各縣（區）醫療保障局、民政局、財政局、衛生健康委員會、退役軍人事務局、扶貧辦、總工會，各有關單位：

為深入貫徹《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，根據《江蘇省醫療保障局江蘇省民政廳江蘇省財政廳江蘇省衛生健康委員會江蘇省退役軍人事務廳江蘇省政府扶貧工作辦公室江蘇省總工會關于進一步做好醫療救助工作的通知》（蘇醫保發〔2019〕120號）、《市政府辦公室轉發市民政局等部門關于進一步加強和完善醫療救助制度實施意見的通知》（連政辦發〔2017〕22號）等文件精神，現就進一步做好全市醫療救助工作有關事項通知如下：

一、總體目標

醫療救助工作以保障困難群眾基本醫療權益、健全醫療保障網和社會救助體系為目標，進一步完善政策措施，強化規范管理，健全工作機制，加強統籌銜接，最大限度減輕困難群眾醫療費用負擔，助力打贏我市醫療保障脫貧攻堅戰。

二、救助范圍

醫療救助對象包括重點救助對象和拓展救助對象。

（一）重點救助對象。包括最低生活保障家庭成員，特困供養人員，具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精簡退職職工，重點優撫對象（不含1-6級傷殘軍人），困境兒童，市、縣（區）總工會核定的特困職工等7類對象。

（二）拓展救助對象。包括重點救助對象以外的建檔立卡低收入人口，各縣（區）視情拓展的低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者等困難群眾。

（三）特殊情形處置。醫療救助對象不得因具有多重身份重復享受待遇；喪失相應救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫療救助待遇；具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，獲得相應身份之日起當年內享受醫療救助待遇，之后視為身份喪失，不再享受該次審批醫療救助待遇。醫療救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當次住院仍按原救助對象類別享受醫療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當次住院起即按相應救助對象類別享受醫療費用救助待遇。重點救助對象異地就學、就業等，應當由其身份相對應的生活保障（補助、待遇）領取（享受）地給予醫療救助。

（四）救助對象認定。重點優撫對象由退役軍人事務部門認定，建檔立卡中的低收入人口認定由扶貧辦負責，特困職工認定由總工會負責，其他醫療救助對象認定由民政部門負責。民政、退役軍人事務、扶貧、總工會等部門要及時維護更新醫療救助對象的身份信息，做到信息全面、真實、準確，為醫保部門及時救助、精準救助提供必要條件。醫療救助經辦機構在工作過程中，發現醫療救助對象身份信息要素不全、錯誤的，要及時反饋給救助對象身份認定部門，由認定部門進行完善、修正。

三、救助標準

醫療救助對象在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍規定的除自費費用以外的醫療費用（以下簡稱“合規醫療費用”），經基本醫療保險、大病保險及其他補充醫療保險報銷后的個人自付部分，按照以下標準給予救助。

（一）特困供養人員、困境兒童中的孤兒門診及住院費用的個人自付部分，在年度救助限額內按照100%的報銷比例予以救助；其他重點救助對象門診及住院費用的個人自付部分，在年度救助限額內按照75%的報銷比例予以救助。

（二）拓展救助對象住院費用的個人自付部分，在年度救助限額內按照70%的報銷比例予以救助。

（三）一個年度內，重點救助對象納入醫療救助基金支付范圍的合規醫療費用限額為20萬元，其中門診合規醫療費用限額為600元；拓展救助對象納入醫療救助基金支付范圍的合規醫療費用限額為10萬元。醫療救助限額可結合我市實際情況適時調整。

（四）醫療救助對象按規定履行轉診或異地就醫備案手續的，救助標準不降低；未按規定履行轉診或異地就醫備案手續的，報銷比例在上述救助標準的基礎上降低15個百分點。對因特殊情況未參加基本醫療保險的醫療救助對象，醫療救助基金按照前三款救助標準的30%支付其住院發生的合規醫療費用。

四、救助措施

（一）推進醫療救助市級統籌。在實施基本醫療保險和生育保險市級統籌時，積極推進醫療救助在全市范圍內統一救助范圍、統一救助標準、統一經辦管理、統一定點管理、統一信息系統建設，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

（二）實現救助對象應保盡保。各地要健全醫療救助對象醫保籌資機制，完善救助對象信息數據庫，確保救助對象及時參保、應保盡保。對重點救助對象、建檔立卡低收入人口參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分給予全額資助，保障其獲得基本醫療保險服務。

（三）切實減輕困難人員就醫負擔。加強醫療機構管理，控制基本醫保目錄外醫藥費用，經基本醫保、大病保險、補充醫療保險和醫療救助等結報后，建檔立卡低收入人口在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。

五、經辦服務

（一）健全完善經辦服務職能。強化社會救助“一門受理、協同辦理”工作機制，不斷完善醫療救助經辦服務網絡。市、縣醫療保險經辦機構牽頭經辦醫療救助相關業務，具體承辦救助對象參保登記、資金申請結算、數據統計填報、配合救助對象信息系統標記和維護、醫療救助定點醫院協議管理等工作。相關職能部門充分利用各自社會救助和服務網絡，發揮基層服務機構作用，指定專門窗口和專人負責醫療救助政策宣傳并幫助困難人員落實保障政策，解決困難人員政策不知情、就醫報銷難問題，共同推進醫療救助經辦服務高效便捷。

（二）加強醫療救助對象動態監管。醫療救助相關職能部門要密切配合，加強合作，建立完善救助對象信息數據庫。要對照《江蘇省醫保信息系統困難人員分類指標代碼表》，統一全市救助對象類別和信息系統標識口徑，對本地醫保信息系統中的所有救助對象進行身份信息標注。以省“智慧醫保”工程建設為抓手，加強部門間溝通協調，統一規劃建設完善救助對象標識、比對和信息共享系統，減少手工信息維護，實現救助對象即時動態管理。

（三）全面實現“一站式”結算。加快醫保信息化建設，推進醫療救助與基本醫療保險、大病保險、補充保險等信息共享和服務銜接，實現全市范圍內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，全面落實建檔立卡低收入人口縣域內定點醫療機構住院“一站式”結算和先診療后付費政策，切實減輕救助對象跑腿墊資負擔。全力推進醫療救助異地結算工作，實現與基本醫療保險同步開通異地就診即時結算。

六、組織保障

（一）加強部門統籌協調。各職能部門要明確職責分工，加強協作配合，統籌管理、整體推進，不斷提高醫療救助對象的保障水平。醫保部門牽頭負責醫療救助工作的組織實施，充分發揮多重醫療保障制度效能，統籌好各項救助制度的有效銜接，不斷健全醫療救助政策制度；民政、退役軍人事務、扶貧辦、總工會等部門負責各自管理的救助對象申請認定、動態調整，配合做好應救對象參保及醫療救助政策宣傳等；財政部門負責將醫療救助資金納入預算并及時撥付，會同醫保部門加強對醫療救助資金的監督管理，全面實施績效管理及結果運用；衛健部門負責開展疾病應急救助工作，提高基層醫療衛生服務保障水平，加強對定點醫療機構和醫務人員診療行為的監管，合理控制醫療費用，督促定點醫療機構落實建檔立卡低收入人口住院先診療后付費制度。

（二）加強資金保障。各地要根據救助對象數量、救助標準、醫藥費用動態變化情況，以及基本醫療保險、大病保險及其他補充醫療保險報銷水平等，科學測算醫療救助資金需求，加大財政及福彩公益金投入，鼓勵和引導社會捐贈，健全多元籌資機制。各級財政部門要根據測算的醫療救助資金需求，合理安排本級財政醫療救助資金，并納入年度預算。

（三）強化醫療救助服務行為監管。加強醫療救助行為的監管，注重醫療費用和醫療質量雙控制。醫療保險經辦機構要加強對醫療救助定點醫院的協議管理，在基本醫療保險定點醫療機構服務協議中完善醫療救助的相關內容，以此明確服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務。對違反服務協議，不按規定提供醫療救助服務，造成醫療救助資金流失或浪費的，要及時終止服務協議，并依照國家相關法律規定追究相應責任，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。加強針對醫療救助對象高住院率、小病大養、小病大治等問題的防治，嚴厲打擊掛床、誘導住院、過度醫療等欺詐行為，確保救助基金的安全，提高使用效益。

（四）鼓勵社會力量參與。要加強醫療救助與社會力量參與的銜接工作機制，落實國家有關財稅優惠、費用減免等政策規定，支持、引導社會力量通過捐贈資金、物資，積極參與醫療救助特別是重特大疾病救助，形成對政府救助的有效補充。各地要主動搭建信息共享平臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫療救助創造條件、提供便利，形成合力。要從困難群眾醫療保障需求出發，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發揮社會組織的專業優勢，提供康復訓練、心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫療服務，幫助困難群眾減輕醫療經濟負擔，緩解身心壓力。

七、其他事項

各地現行醫療救助政策與本通知規定不一致的，原則上按照本通知執行。各縣（區）根據實際情況，確需制定實施本地區醫療救助政策的，須經縣（區）人民政府同意并報市醫療保障局備案。

本通知自2020年8月1日起施行。

連云港市醫療保障局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連云港市民政局　　

連云港市財政局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連云港市衛生健康委員會　　　

連云港市退役軍人事務局　　　　　　　　　　　　　　　連云港市政府扶貧工作辦公室

連云港市總工會

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2020年6月19日

（此件公開發布）