局機關各科室、直屬單位，各定點醫療機構：

為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）文件精神，完善經辦管理和公共服務體系，更好地提供精準化、精細化服務，根據《國家醫療保障局關于印發全國醫療保障經辦政務服務事項清單的通知》（醫保發〔2020〕18號）、《江蘇省醫療保障局關于印發江蘇省醫療保障公共服務專項治理年工作方案的通知》（蘇醫保發〔2020〕13號）等文件要求，結合我縣醫保公共服務實際，經研究，決定將部分門診類待遇經辦權限下放至定點醫療機構。現就有關要求通知如下：

一、門診慢性病待遇辦理

（一）申報所需材料

1. 《灌云縣基本醫療保險門診慢性病待遇申請表》（一式二份）；

2. 定點醫療機構診斷證明書；

3. 相關病歷、檢查、化驗資料原件和復印件。

（二）辦理程序

1. 基本醫療保險參保人員攜帶申報所需材料中第2、3項自行選擇到灌云縣人民醫院、灌云縣中醫院、連云港灌云仁濟醫院、縣內各基層衛生院申請。

2. 各醫療機構要指定專門的責任醫師審核參保人員申請，對符合申報條件的填寫《灌云縣基本醫療保險門診慢性病待遇申請表》（一式二份）。

3. 各醫療機構醫保辦公室負責對參保人員的申報材料進行復核，將符合申報條件的人員錄入系統審批備案。

（三）時間要求

即時辦結。

二、門診特殊病（大病）待遇辦理

（一）申報所需材料

1. 《灌云縣基本醫療保險門診特殊病（大病）申請表》（一式二份）；

2. 定點醫療機構診斷證明書；

3. 相關病歷、病理報告原件和復印件；

（二）辦理程序

1. 基本醫療保險參保人員攜帶申報所需材料中第2、3項自行選擇到灌云縣人民醫院、灌云縣中醫院、連云港灌云仁濟醫院，精神類疾病到灌云縣精神病防治院申請辦理。

2. 各醫療機構要指定專門的責任醫師審核參保人員申請，對符合申報條件的填寫《灌云縣基本醫療保險門診特殊病（大病）申請表》（一式二份）。

3. 各醫療機構醫保辦公室負責對參保人員的申報材料進行復核，將符合申報條件的人員錄入系統審批備案。

（三）時間要求

即時辦結。

三、工作要求

1. 定點醫療機構應嚴格執行門診慢性病、門診特殊病（大病）準入標準要求，不得弄虛作假，不得為不符合條件的參保人員辦理相關待遇。

2. 定點醫療機構應做好參保人員門診類待遇辦理的服務工作，明確待遇辦理流程，方便群眾即時辦理。安排專人負責門診慢性病、門診特殊病（大病）申請辦理工作，為參保人員提供優質便捷的服務。做好檔案整理工作，每月10前將受理的門診慢性病、門診特殊病（大病）申報資料檔案報送至縣醫療保險管理處存檔備查。

3. 定點醫療機構實行首問負責制，遵循醫療檢查結果互認原則，不得以未在本院治療檢查等借口推諉辦理，對不符合辦理條件的參保人員要做好政策解釋工作。

4. 縣醫保處將對門診慢性病、門診特殊病（大病）辦理工作不定期進行檢查，納入服務協議管理，參與年終預留金考核。對違規辦理待遇的，根據信用體系評價辦法對醫療機構及責任醫師進行相應處理。

四、本通知自下發之日起執行。

灌云縣醫療保障局

2020年9月25日