一、門診待遇

1.普通門診統籌

城鄉居民醫保的參保人員普通門診統籌實行基層定點醫療機構就醫(包括下屬的定點村衛生室)。普通門診費用不設起付線，封頂線為800元。參保人員一個年度內在本人門診統籌定點醫療機構發生的合規醫療費用(指符合基本醫療保險支付范圍的費用，下同)，在起付線和封頂線之間的部分，基本醫療統籌基金報銷比例為50%，其余部分由個人負擔。

2.門診慢性病

城鄉居民醫保門診慢性病分甲、乙兩類。

甲類門診慢性病包括：慢性腎功能衰竭(非透析治療)、再生障礙性貧血、慢性肝炎、腎病綜合癥、系統性紅斑狼瘡、肝硬化(失代償期)、冠心病冠狀動脈搭橋或支架植入術(術后一年內)。

乙類門診慢性病包括：高血壓、糖尿病、冠心病、阻塞性肺氣腫、類風濕關節炎、支氣管哮喘、癲癇、肺源性心臟病、帕金森病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎。

享受門診慢性病待遇的患者，在門診發生慢性病對應用藥的合規醫療費用，起付線為500元（其中高血壓、糖尿病起付線為200元），封頂線甲類疾病為5000元，乙類疾病為3000元；享受兩種及以上門診慢性病待遇的，在單病種醫療費用封頂線的基礎上，每增加一個病種封頂線增加500元，最多增加1000元。起付線至封頂線之間的合規醫療費用，一級及以下、二級、三級定點醫療機構基本醫療統籌基金報銷比例分別為75%、70%、65%，其余部分由個人負擔。

3.門診特殊病

城鄉居民醫保門診特殊病種共有5種，分別是：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術后抗排斥藥物治療、肺結核和精神病。享受門診特殊病種待遇的患者，在門診發生特殊病種對應用藥、診療項目的合規醫療費用，基本醫療統籌基金報銷比例為90%，其余部分由個人負擔。

4.門診意外傷害

參保學生(指參保年度內由學校或幼教機構統一組織參保繳費自學生和幼兒，下同)待遇享受期內在校內遭遇到意外傷害(無明確侵權人)，如跌傷、燙傷、燒傷、中毒、電擊等所發生的門、急診合規醫療費用，一、二、三級定點醫療機構基本醫療統籌基金報銷比例分別為80%、70%、60%，年度封頂線為3000元。

5.門診特藥

城鄉居民醫保門診特藥的藥品種類及購藥流程執行江蘇省有關規定。參保人員享受以上各類門診待遇所涉及的流程、認定標準和用藥范圍等參照職工醫保有關規定執行。

二、住院待遇

城鄉居民醫保的參保人員可直接持就醫憑證至統籌區內定點醫療機構住院就醫。

1.參保成年居民在一級及以下定點醫療機構住院發生的合規醫療費用，起付線為200元，并按以下標準報銷：

(1)起付線200元(含200元)以下由個人自負；

(2)200元以上，報銷85%。

2.參保成年居民在二級定點醫療機構住院發生的合規醫療費用起付線為400元，并按以下標準報銷：

(1)起付線400元(含400元)以下由個人自負；

(2)400元以上，報銷75%。

3.參保成年居民在三級定點醫療機構住院發生的合規醫療費用，起付線為800元，并按以下標準報銷：

(1)起付線800元(含800元)以下由個人自負；

(2)800元以上，報銷65%。

4.參保成年居民經批準轉外住院發生的合規醫療費用，起付線為1000元，并按以下標準報銷：

(1)起付線1000元(含1000元)以下由個人自負；

(2)1000元以上，報銷60%。

在校學生和未成年人住院醫療費用基本醫療統籌基金報銷比例比成年居民提高10個百分點；100000元以上部分，支付比例低于90%的，提高到90%。

參保居民年度基本醫療住院合規醫療費用封頂線300000元。參保人員到市外就醫，辦理轉診手續且現場結算的按市內就醫規定執行，未直接結算的支付比例比市內相應比例降低5個百分點；未辦理轉診手續的，市外住院醫療費用基金支付比例比市內相應比例降低20個百分點。

三、生育待遇

連續參加城鄉居民醫保繳費滿12個月的人員，其符合國家和省計劃生育政策的合規生育醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍。住院分娩實行限額報銷，其中順產報銷1800元，剖宮產報銷3500元。

四、城鄉居民大病保險

1.保障對象

城鄉居民醫保的正常參保繳費人員。

2.保障范圍

對參保人員經基本醫療保險報銷后，個人負擔超過一定水平的住院、門診慢性病和門診特殊病種符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍規定的除自費費用以外的個人自付醫療費用。

3.保障水平

城鄉居民大病保險起付線15000元。個人自付的醫療費用超15000元以上部分的費用實行分段報銷，具體報銷標準為:15000元(不含)以上至50000元(含)的部分，按60%比例報銷;50000元(不含)以上至100000元(含)的部分，按70%比例報銷;100000元(不含)以上部分，按80%比例報銷。

五、不予支付情形

下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍:

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛生負擔的；

4.在境外就醫的；

5.因犯罪、打架、斗毆、酗酒吸毒、蓄意違章、交通事故、醫療事故和違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用；

6.其他按規定不予報銷的醫療費用。