各縣（贛榆區）醫療保障局、財政局、衛生健康委，各有關單位：

為推進做實我市基本醫療保險市級統籌工作，保障參保人員的合法權益，確保醫保基金安全平穩運行，根據《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》（醫保發〔2020〕33號）、《江蘇省醫療保障局等6部門關于建立和完善統一的城鄉居民大病保險制度的指導意見》（蘇醫保發〔2019〕103號）以及《市政府辦公室關于印發連云港市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案的通知》（連政辦發〔2019〕112 號）等文件精神，現就進一步完善全市醫療保障政策有關事項通知如下：

一、統一個人賬戶計入標準

職工基本醫療保險個人賬戶以個人繳費基數（退休人員以本人養老金）的一定比例按月劃入，具體計入標準為：　

（一）未享受退休人員醫療保險待遇的參保人員，35周歲（含35周歲）以下的劃入比例為3%；36周歲（含36周歲）以上至45周歲的劃入比例為3.5%；46周歲以上（含46周歲）的劃入比例為4%。

（二）享受退休人員醫療保險待遇的參保人員，個人賬戶的劃入比例為5%。一個統籌年度個人賬戶最低計入標準：70周歲以下的600元，70周歲至79周歲的1000元，80周歲以上的1500元。個人賬戶不足上述劃入標準的，由職工基本醫療保險統籌基金于當年底一次性劃入。

（三）困難、關閉、破產企業人員等特殊群體參加職工基本醫療保險的，個人賬戶計入標準繼續按照原有規定執行。

國家和省對職工基本醫療保險個人賬戶劃入辦法和標準另有規定的，從其規定。

二、優化高血壓、糖尿病門診待遇保障

進一步降低城鄉居民醫保高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診藥費基金起付標準，對“兩病”參保患者門診發生的符合規定的降血壓或降血糖藥品費用，城鄉居民醫保統籌基金起付標準由500元調整為200元，切實減輕參保患者醫療費用負擔。

三、放寬新生兒參保繳費時間限制

新生兒出生后3個月（含）內參加城鄉居民醫保的，自出生之日起享受出生年度城鄉居民醫保待遇；出生后3個月以上至6個月（含）內參加城鄉居民醫保的，自繳費30天后享受當年度城鄉居民醫保待遇；出生6個月以上參加城鄉居民醫保的，待遇等待期按照城鄉居民醫保普通參保人員有關規定執行。

四、明確醫用材料醫保支付標準

取消基本醫療保險基金對人工組織器官、體內放置材料結算數量的限制。醫保政策范圍內的醫用材料基本醫療保險個人自付比例為：單價≤500元的，自付比例為0；單價＞500元且≤3000元的，自付比例為10%；費用區間單價＞3000元且≤10000元的，自付比例為20%；單價＞10000元且≤30000元的，自付比例為30%；單價超過30000元的，30000元以下的部分自付比例為30%，30000元以上的部分自付比例為100%。

五、調整大病保險相關待遇標準

按照蘇醫保發〔2019〕103號文“大病保險起付標準原則上由各設區市以上一年度當地居民人均可支配收入的50%確定，兩年至少調整一次”的要求，結合我市大病保險基金運行情況，將我市大病保險（包括職工大病保險和城鄉居民大病保險）起付標準由10000元提高至15000元。起付標準以上的合規醫療費用，大病保險基金實行分段支付，不設最高支付限額。具體基金支付標準為：起付標準以上—50000元（含）以內的部分，基金支付比例為 60%；50000元以上—100000元（含）的部分，基金支付比例為 70%；100000元（不含）以上部分，基金支付比例為 80%。

繼續落實重點醫療救助對象、建檔立卡低收入人口等困難群體城鄉居民大病保險傾斜支付政策，困難群體城鄉居民大病保險起付標準比普通參保人員降低50%、各費用段報銷比例比普通參保人員提高10個百分點。

六、明確特殊人群醫保關系接續辦法

城鄉居民醫保待遇期內或待遇期滿不超過3個月的應屆大中專學生（含全日制研究生），首次就業參保職工基本醫保的，自繳費次日起享受職工醫療保險待遇。

建檔立卡低收入人口不受城鄉居民醫保規定繳費時間限制，在參保繳費后，即可享受相應待遇；在職工基本醫保和城鄉居民醫保之間切換參保、轉移接續參保關系時，不設待遇享受等待期，新參加職工基本醫保的次日起享受相應待遇，新參加城鄉居民醫保的次日起享受相應待遇，確保建檔立卡低收入人口應保盡保、穩定脫貧。

七、施行時間及有關要求

本通知自2021年1月1日起實施，凡以前規定與本通知規定不一致的，按本通知規定執行。

我市職工醫療保險其他待遇標準，繼續按照《關于統一全市職工基本醫療保險待遇標準的通知》（連醫保〔2019〕111 號）等文件規定執行。

連云港市醫療保障局　

連云港市財政局

連云港市衛生健康委員會

2020年12月11日