各鄉鎮（街道）人民政府（辦事處）,縣各委、辦、局,縣各直屬單位:

縣民政局、財政局、人社局、衛計委《關于進一步加強和完善醫療救助制度實施意見》已經縣十六屆政府第5次常務會議研究通過，現予印發，請認真貫徹執行。

 

 

灌云縣人民政府辦公室

2017年8月28日

 

 

 

關于進一步加強和完善醫療救助制度實施意見

 

為貫徹落實《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度 全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國辦發[2015]30號）、《省政府辦公廳關于進一步完善醫療救助制度的實施意見》（蘇政辦發[2015]135號）和《市政府辦公室轉發市民政局等部門關于進一步加強和完善醫療救助制度實施意見的通知》（連政辦發[2017]22號）等文件精神，不斷提高醫療救助管理服務水平，現就進一步加強和完善醫療救助制度提出以下意見：

一、 總體要求

以保障困難群眾基本醫療權益為目標，堅持托住底線、應救盡救，進一步健全完善全縣醫療救助制度，最大程度地降低困難群眾的醫療費用。要堅持城鄉統籌、制度銜接，統一實施城鄉醫療救助制度，加強醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接，凝聚最大合力；堅持規范管理、公平公正，健全各項工作機制，規范救助操作流程，確保救助公開透明；堅持簡化程序、高效便捷，加快推進醫療救助信息化建設，全面實行醫療救助“一站式”即時結算服務，實現不同醫療保障制度間就醫信息資源共享，提高對“急難”對象的救助時效，確保醫療救助工作健康可持續發展。

二、 合理界定救助對象

（一）重點醫療救助對象。包括城鄉居民最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）；特困供養人員（農村五保對象和城市“三無”人員）；具有當地戶籍的臨時生活救助對象中的重大疾病患者（以下簡稱臨時生活救助對象）；享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工（以下簡稱60年代老職工）；重點優撫對象（不含一至六級殘疾軍人）；享受政府基本生活保障的孤兒（以下簡稱孤兒）；縣總工會核定的特困職工等7類對象為重點醫療救助對象。

（二）拓展醫療救助對象。逐步將其他低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者等困難群眾（以下統稱低收入醫療救助對象），以及縣級人民政府規定的其他特殊困難人員納入救助范圍。

三、救助方式

（一）全面資助參保繳費。重點醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分給予全額資助，保障其獲得基本醫療保險服務。其他醫療救助對象的參保個人繳費補貼標準，由縣政府根據本地區經濟社會發展水平和醫療救助資金籌集情況等因素確定。

（二）規范醫療費用救助。對醫療救助對象經基本醫療保險（包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險）、城鄉居民大病保險及其他補充醫療保險支付后，符合規定的個人自負費用給予救助。

（三）醫療費用救助具體范圍。醫療費用救助范圍參照當地基本醫療保險的有關規定，對費用負擔過重的救助對象，可以參考當地城鄉居民大病保險合規醫療費用范圍給予救助。基本醫療保險實行按病種付費的醫療救助對象，對病種定額補償、城鄉居民大病保險及其他補充醫療保險支付后剩余的醫療費用給予救助。

四、救助標準

（一）救助比例。對重點醫療救助對象取消救助起付線和救助病種限制。重點醫療救助對象中低保對象、臨時生活救助對象、60年代老職工、重點優撫對象、特困職工等五類人員，在醫療救助定點醫療機構住院發生的符合醫保補償規定的住院費用經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及其他補充醫療保險支付后的個人負擔部分，在年度最高限額內按70%比例給予救助，特困供養人員和孤兒在年度最高限額內按100%比例給予救助；重點醫療救助對象中特困供養人員在醫療救助定點醫療機構發生的政策范圍內門診費用經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及其他補充醫療保險報銷后的個人負擔部分，在年度最高限額內按70%比例給予救助。拓展醫療救助對象的救助標準由縣級政府綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負費用、籌資情況等因素，逐步取消病種限制，重點考慮實際醫療費用支出情況，分類分段設置救助比例和最高救助限額。同一類救助對象，個人自負費用數額越大，救助比例越高。原則上重點醫療救助對象的救助比例高于拓展醫療救助對象和其他醫療救助對象。

（二）救助封頂線。重點醫療救助對象住院費用年度最高救助限額為我縣城鄉居民基本醫療保險封頂線的50%；救助對象門診年度累計救助封頂線為400元。

（三）救助時限。重點醫療救助對象中低保對象、60年代老職工、重點優撫對象、特困職工、特困供養人員、孤兒等六類人員獲得相應身份后即享受醫療救助待遇，喪失相應身份后次月起不再享受醫療救助待遇；重點醫療救助對象中的臨時救助對象獲得相應身份起當年內享受醫療救助待遇，下一年視為身份喪失，不再享受醫療救助待遇。

五、救助資金結算程序

（一）參保費用結算。民政部門與基本醫療保險經辦機構確認后，將符合救助條件的醫療救助對象人數、參保資助標準及所需資金總量提供給同級財政部門，同級財政部門從“城鄉醫療救助基金專賬”中將個人繳費補貼所需資金核撥至“社會保險基金專戶”。

（二）即時救助費用結算。重點醫療救助對象在其至醫療救助定點醫療機構就醫時，需提供身份證、社會保障卡、醫療救助對象證件，由醫療機構直接扣減醫療救助費用。醫療救助定點醫療機構所墊付的醫療救助資金，經民政部門審核后，由民政部門向同級財政部門提出支付申請，財政部門通過“城鄉醫療救助基金專賬”支付給醫療救助定點醫療機構。

（三）事后救助費用結算。即時救助未覆蓋到的醫療救助對象，應當按規定提供基本醫療保險、城鄉居民大病保險的補償審核表或結算單（醫療費用發票）等能夠證明政策范圍內醫療費用的有效憑證，由民政部門參照臨時救助的一般性程序進行審核并先行墊付，原則上通過轉賬方式，減少現金支出。有關資金由民政部門統一匯總后報財政部門審核撥付。在今后的工作中，可參照上一年度費用將資金列入預算。（備注：事后救助暫按上述方案操作，今后待救助與城鄉醫保軟件統一、條件成熟時，及時將城鄉醫保報銷與救助統一調整為一個窗口同步辦理）

六、健全保障措施

（一）健全統籌協調力度。要加強組織領導，細化政策措施，落實管理責任，加大資金投入，強化督促檢查，務求取得實效。民政、財政、人社、衛計、保險監管等部門要加強協作配合，共同做好醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險的有效銜接，實現政策對接、信息共享、業務協作、統籌管理、整體推進，不斷提高困難群眾醫療保障水平，更好地發揮醫療救助“救急難”作用。對于醫療救助政策難以解決的個案問題，要充分發揮當地社會救助協調工作機制，專題研究解決措施，避免沖擊社會道德和心理底線的事件發生。

　　（二）切實保障資金籌集。要根據救助對象數量、救助標準、救助資金動態變化情況，以及基本醫療保險、城鄉居民大病保險、商業保險報銷水平等，科學測算醫療救助資金需求，加大財政投入，鼓勵和引導社會捐贈，健全多元籌資機制。縣級財政部門要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況，合理安排本級財政醫療救助資金，并納入年度預算。要根據年度資金籌集情況及時調整救助方案，提高資金使用效益。

（三）提高結算便捷化程度。要以基本醫療保險信息系統為支撐，進一步健全醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息共享、支付同步、公開透明的“一站式”結算平臺。要進一步強化“一站式”結算平臺醫療救助對象管理，符合救助條件的新增對象在審批當月應當及時納入結算平臺，盡快實現醫療救助對象全部納入“一站式”結算平臺管理。

（四）健全服務監管機制。各級民政部門要與醫療救助定點醫療機構簽訂委托合作協議，明確服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務，制定服務規范，并會同財政、人力資源和社會保障、衛生計生等部門以及商業保險機構做好醫療服務行為質量的監督管理，防控不合理醫療行為和費用。對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算。對違反合作協議，不按規定提供醫療救助服務，造成醫療救助資金流失或浪費的，要終止合作協議，并依法追究單位及個人的責任。

（五）健全社會力量參與機制。要加強醫療救助與社會力量參與的銜接機制建設，落實國家有關財稅優惠、費用減免等政策規定，支持、引導社會力量通過捐贈資金、物資，積極參與醫療救助特別是重特大疾病醫療救助，形成對政府救助的有效補充。要搭建信息共享平臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫療救助創造條件、提供便利，形成合力。要從困難群眾醫療保障需求出發，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發揮社會組織的專業優勢，提供康復訓練、心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫療服務，幫助困難群眾減輕醫療經濟負擔，緩解身心壓力。

 

 

 

抄送：縣委各部門，縣人大常委會辦公室，縣政協辦公室，縣法院、

檢察院，縣各人民團體，駐灌省市屬單位。

灌云縣人民政府辦公室                      2017年8月28日印發